Il tremore in grafologia

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Dott. Angelo Vigliotti

Medico e Psicoterapeuta

Grafologo medico giudiziario

Il tremore

Un tremore è un movimento involontario, oscillatorio, ritmico compiuto da un segmento corporeo rispetto ad un asse di equilibrio. I tremori sono costituiti da queste oscillazioni ritmiche e involontarie dovute, nella scrittura a contrazioni alterne tra muscoli agonisti e antagonisti, che danno un movimento a scatto nel tratto grafico.

Classificazione: i tremori vengono distinti in primari e secondari

Tremori primari

il sintomo, al momento attuale delle ricerche, non dipende da una patologia
specifica. A mio parere si possono considerare primari (provvisoriamente) solo due tipi di tremori, il fisiologico e l’essenziale.

Tremore fisiologico

In certe condizioni la maggior parte delle persone presenta un tremore fine e rapido delle mani, quando le estendono. Un aumento del tremore fisiologico può insorgere in seguito a stress, affaticamento, a disordini metabolici, variazioni di temperatura (dal caldo al freddo), a disturbi metereopatici. Il tremore fisiologico non è rilevabile clinicamente e compare a carico delle estremità nel mantenimento di una determinata postura. Ha una frequenza di 5-15 Hertz con ampiezza bassa.

Molti fattori possono potenziare il tremore fisiologico al punto tale da renderlo
visibile, generalmente in occasione di aumentata attività del sistema nervoso simpatico. Spesso questo tipo di tremore è occasionale. L’accentuazione del tremore fisiologico rappresenta la causa più frequente dei tremori posturali e d’ azione che si osserva anche nei soggetti anemici, debilitati, in situazioni post-traumatiche da stress e in alcune forme nevrotiche. Pertanto, una causa primitiva medica e non neurologica dovrebbe essere sempre considerata in prima battuta nella maggioranza
dei casi dei tremori posturali o d’azione

Tremore essenziale (ereditario benigno – tremore essenziale familiare)

E’ un tremore a scosse fini o grossolane interessa generalmente le mani, la testa e la voce; tale disturbo sembra essere autosomico dominante nel 50% dei casi; il tremore può essere unilaterale. È minimo o assente a riposo, è elicitato dalle azioni complesse e può essere rafforzato da ogni fattore che intensifica il tremore fisiologico. Può essere diminuito con dosi leggere di alcool.

Inizia nell’infanzia, si mantiene costante nel tempo e può tendere ad aumentare drammaticamente con l’età e talvolta viene definito incorrettamente come tremore senile. Ha una frequenza di 4-8 hertz .

Il tremore essenziale spesso è confuso con un Parkisonismo oppure con una sindrome psicologica. Da sottolineare che il tremore essenziale aumenta con l’attività muscolare e in particolare nelle situazioni che richiedono delicatezza e manuale o un coordinamento fine dei movimenti. Secondo alcuni autori il tremore essenziale è una esagerazione del tremore fisiologico determinata in parte geneticamente e in parte ancora da studiare. Il tremore essenziale da Harrison è inserito tra i disturbi del movimento ipercinetici (ne sono affetti 5-10 milioni negli stati Uniti).

I tremori secondari dipendono da patologie diverse

a- Parkinson e Sindromi parkinsoniane extrapiramidali. Nel Parkinson oltre al tremore si ha la bradicinesia e la rigidità. E’ un tremore a riposo. Le sindromi extrapiramidali sono
sempre più frequenti a causa della dell’incidenza e della frequenza delle malattie
vascolari, encefalopatie tossiche, malattie degenerative e metaboliche e traumi
b- Alcoolismo e mettere improvvisamente di bere alcool (tremore posturale);
c- Fumo di sigaretta;
d- Ipertiroidismo; (prevalentemente posturale con intensità rapida del ritmo)
e- Feocromocitoma;
f- Eccesso di caffeina;
g- Uso di determinati farmaci (prevalentemente posturale come quello da litio)
h- Encefalopatia epatica (tremore posturale un po’ particolare: gli arti superiori sono
animati da violenti ed improvvisi movimenti di flesso-estensione del polso, soprattutto
quando le braccia sono sporte in avanti (flapping tremor o tremore a battito d’ala)
i- Tremore cerebellare (cinetico e posturale)
j- Tremore nella sclerosi multipla (tremore cinetico)
k- Tumori corticali
l- Neuropatie periferiche
m- Stupefacenti e altre dipendenze chimiche

n-Disturbi mentali

Il tremore psicogeno è tipicamente costituito dalla complessa associazione di tremori a riposo, posturale e d’ azione con sviluppo improvviso, caratteristiche variabili, disabilità funzionale sproporzionata all’ampiezza del tremore e resistenza al trattamento. Ogni segmento corporeo può essere interessato, ma, caratteristicamente, le dita sono spesso risparmiate; altre caratteristiche del tremore psicogeno sono solitamente presenti, come sintomi non compatibili e caratteristiche cliniche spesso incongrue con le forme note di tremori. L’esame obiettivo mostra una variazione della frequenza del tremore, specialmente con le manovre di distrazione per esempio facendo compiere movimenti ripetitivi con l’altra mano o con l’altro piede non coinvolto. Il tremore psicogeno in alcune casistiche ha una frequenza del 10% dei casi. E’ influenzato dallo stato d’animo della persona. nel tremore psicogeno si può fare rientrare anche il “tremore costrittivo” presente in soggetti che sono costretti a scrivere sotto costrizione, condizionamenti, aggressività.

Il Tremore senile: è’ dovuto alla perdita di tonicità muscolare, alla debolezza generale, all’anemia, all’astenia, alla perdita di sali minerali, che produce un disturbo del movimento. Può manifestarsi come tremore posturale. Può essere l’inizio del tremore essenziale Un tremore vero non deve essere confuso con tipologie di movimento come i movimenti atetosici, le mioclonie e le distonie. Esso si caratterizza per un frequenza, una intensità e una ampiezza.
Riguardo alla frequenza si hanno tre possibilità:

I tremori si possono presentare ed emergere maggiormente a riposo, in movimento oppure con una postura particolare, per cui possiamo avere il tremore a riposo, il tremore posturale e il tremore cinetico

Altri movimenti patologici

movimenti atetosici (un movimento lento, torsionale, prevalentemente a carico della mano) e coreiformi (movimento rapido, semintenzionale, non sterotipato a carico di gruppi distali prossimali o distali. L’acatisia è l’incapacità di stare fermi, con tendenza compulsiva al movimento
Le mioclonie sono contrazioni involontarie rapide, improvvise, generalmente aritmiche a carico di uno o più muscoli (asterixis: è un mioclono caratterizzato da improvvise perdite di tono con successiva ripresa)
Le distonie sono contrazioni muscolari prolungate che determinano movimenti involontari, generalmente lenti, che interessano singoli muscoli o gruppi muscolari, e che tendono alla progressione verso posture fisse abnormi. Il crampo dello scrivano (o della dattilografa, o del pianista), è una caratteristica distonia dell’avambraccio/mano che colpisce professionisti nell’esercizio delle loro attività (di norma complesse, raffinate ed eseguite per molte ore giornaliere) e scompare all’interrompersi della stessa. Per meglio dire il crampo dello scrivano è caratterizzato da una distonia crampiforme dei muscoli dell’avambraccio e/o della mano, cioè un disordine del movimento caratterizzato da contrazioni muscolari involontarie prolungate che causano frequentemente torsioni, movimenti ripetitivi o posture anomale. Tutto ciò determina una notevole compromissione della motilità.

Tremore primario della scrittura Molti tremori d’azione sono particolarmente gravi durante l’atto di scrivere. Il tremore che si verifica esclusivamente durante la scrittura e non durante altri atti motori volontari ed in assenza di ogni altro disordine del movimento è definito come tremore primario della scrittura. Questo tremore è limitato alla mano e causa movimenti relativamente ampi di supinazione – pronazione di 5–6 Hertz. La bassa frequenza e l’elevata ampiezza del tremore, la sua frequente comparsa nel campo dello scrivano e nella distonia dello scrittore, la sua relativa resistenza al propanololo e l’occasionale risposta ai farmaci anticolinergici suggeriscono stretta correlazione con la distonia piuttosto che con il tremore essenziale.

Scrittura e tremore

Il gesto grafico è un movimento complesso coordinato dal sistema piramidale ed extra piramidale.
Il coordinamento dipende dall’integrità del sistema motorio cerebrale e dalle sue connessioni, dal sistema limbico, dal cervelletto , dall’equilibrio tra strutture centrali e periferiche, dal metabolismo generale e dal sistema psico endocrino immunologico. La scrittura ( data la caratteristica saliente di una attività motoria fine) rappresenta la sintesi ideale di un certo tipo di tremore.
E’ impossibile per colui che soffre di una qualsiasi tipo di tremore non estrinsecarlo nel
tracciato grafico.

Nel tremore il tracciato è costituito dalla presenza di linee vacillanti e a zig–zag, titubanza del gesto, rabbrividimento del tratto. Inoltre sono presenti in tutte le categorie segniche delle piccole alterazioni. Non va confuso il tremore grafico con il tracciato a scosse tetaniche, a tipo spastico, con linee destrutturate e frammentarie. Caratteristica di base del tremore è la sua ciclicità

Direzione: non lineare con ampie oscillazioni. Difficilmente si ha un allineamento del tracciato sul rigo che può diventare sinuoso, serpentino, .
Dimensione. Tende ad essere piccola
Forma: presenza di angolosità e deformazione dell’ovale che diviene squadrato o angoloso.
Spazio: irregolare. In alcune parti del tracciato si ha l’ “ effetto ragnatela” dovuto al fatto che cha causa dl tremore non c’è coordinazione tra up (alzata della mano) e down (abbassamento della penna sulla carta) e ciò provoca una situazione grafica di trascinamento.
Pressione : in genere accentuata alterazione della qualità del tratto e presenza a volte di fangosità negli occhielli
Movimento: si caratterizza per una instabilità e per un una onda oscillatoria di va e vieni

Tremore naturale e artificioso

Un tremore naturale segue il suo andamento con tracciato tremolante, a volte vacillante, a zig–zag con linearità. Se si ha la fortuna di avere scritture storiche si può seguire il percorso del tracciato in maniera regolare. E poi l’autenticità di questo tremore è in rapporto con lo stato fisico e psichico e anche con la cultura (un analfabeta ha in genere un tracciato non omogeneo, con pressione forte, numerosi slegamenti, spazio irregolare e difficoltà nell’allineamento delle lettere sul rigo) e con il lavoro di chi scrive. Questi tremori hanno un proprio ritmo e il disturbo del movimento che si riflette sulla mano è regolare. Il tremore senile presenta oscillazioni ampie e regolari, ha un ampiezza moderata, progredisce con l’età e spesso è condizionato da farmaci. In genere la persona anziana che ha una scrittura tremolante riduce, cerca di rimpicciolire la propria
grafia perché pensa che così facendo riduce il tremito e scrive meglio. Il tremore grafico
nell’azione è misto sia orizzontale che verticale. Il tremore grafico orizzontale è caratterizzato dalla presenza di oscillazioni perpendicolari all’asse delle linee discendente, il tremore verticale è caratterizzato da oscillazioni che si presentano parallele all’asse delle linee discendenti (aste) o alle gambe delle lettere.

Un tremore artificioso presenterà in alcune parti del tracciato un andatura normale (vedere Tab.2) . E’ difficile per il falsario produrre un tracciato tremolante per intero. Nella maggioranza dei casi si osserverà in questo tipo di scrittura uno slancio spontaneo insieme a linee tremolanti producendo una scrittura doppia (in alcune zone il tremore è ampio, in altre è più ristretto) che a volte diventa quasi schizoide che nell’insieme può risultare come se fosse impacciata. Comunque è un tremore discontinuo, irregolare sia nelle linee orizzontali che verticali. Spesso è più accentuato nei tratti orizzontali di più facile falsificazione. Non segue un ordine ben preciso, coinvolge tratti ascendenti e discendente in modo non eguale e stranamente può lasciare intatta una zona di tre–
quattro lettere che si esprime con fluidità e scorrevolezza “miracolose”. Ricordo che anche una scrittura da mano guidata può presentare un aspetto tremolante quando c’è un conflitto tra colui che conduce e colui che è condotto. Il tremore del falsario è impacciato (anche se è un falsario esperto) sia a livello del tratto che del contesto (asimmetria, disarmonie). Bisogna sempre indagare attraverso il microscopio l’andamento del tracciato sia nelle linee ascendenti che discendenti, la
mancata estetica ed eleganza del movimento tra una parola e la successiva, la pressione e la qualità del tratto.

Tab.2 Segni del “tremore simulato” Bisogna capire che il tremore artificioso nasconde sempre un tracciato “doppio”, “ schizoide”!, “ ambiguo”, “disomogeneo”.. A livello energetico della pressione per esempio ci può essere una ipo e una iper-energia nel tratto. In genere nel falsario e nella artificiosità si incontra nella parte iniziale del tracciato più tremore e forza pressoria che poi si sbilancia successivamente. Nel tremore senile la situazione è al contrario. La parte iniziale del tracciato è più insicura, più incerta, più ipoenergica mentre la parte finale è più sicura, più omogenea nella pressione, meno incerta.

Attenzione:
In alcune situazioni critiche la causa del tremore può essere dovuta a una instabilità o di colui che scrive, o del piano di appoggio o se si scrive in una posizione non adeguata ad esempio con un mezzo in movimento (in questa evenienza spesso la pressione è accentuata e le lettere vengono redatte con calibro grande). Si può manifestare come tremore intermittente. In questi casi si parla di tremore meccanico.

1° – Caso clinico di un tremore essenziale. Analisi della scrittura

E’ un soggetto di 68 anni, che ha lavorato e lavora come giardiniere. Ha presentato il tremore per la prima volta a 22 anni. Ha avuto la madre con tremore, la zia materna (sorella della madre) e un fratello del padre. Di questo soggetto presentiamo due scritture (una del marzo 2011 e l’altra dopo sei mesi , novembre 2011) in più un disegno dell’albero e della figura umana. In più i risultati di alcuni test geometrici.

Ha 4 figli, tutti senza tremore. Presento oltre la scrittura del padre che è affetto da tremore essenziale anche la scrittura del figlio di 33 anni e quello del figlio di 39 anni.

Le caratteristiche del tremore essenziale sono le seguenti: ha una frequenza di 4-8 hertz che può arrivare fino a 12 hertz Il tremore essenziale spesso è confuso con un Parkisonismo oppure con una sindrome psicologica, o con il tremore senile. Da sottolineare che il tremore essenziale aumenta con l’attività muscolare e in particolare nelle situazioni che richiedono delicatezza, manualità o un coordinamento fine dei movimenti.

Nel tremore naturale c’è un crollo del tono neuromuscolare con perdita della forza, della pressione, della stabilità (cervello) e una mancanza di coordinamento delle fasi energetiche e del spazio tempo (cervelletto). Alla fine nonostante la volontà del soggetto scrivente di dare il massimo nella chiarezza del tracciato si ha destrutturazione, deformazione, asimmetria, frammentazione, andamento vibratorio, rabbrividimento del tratto.

La perdita di dopamina nella Malattia di Parkinson, causata dalla morte dei neuroni della
sostanza nera, determina una interruzione e un blocco con i gangli della base per cui la
comunicazione, il dialogo “ neuronico “ e di conseguenza si hanno problemi nel controllo del
movimento.

Il tremore nel m-di Parkinson è un’oscillazione ritmica involontaria che si nota
principalmente quando il soggetto è a riposo e tende a sparire quando c’è movimento. Tende ad aumentare quando è sotto stress.
La bradicinesia è il sintomo più invalidante nella malattia di Parkinson e e coinvolge due momenti nella vita quotidiana del malato:
a- la difficoltà nell’iniziare un movimento o la latenza tra il comando e l’esecuzione dello stesso
b- la perdita di piccoli movimenti volontari e automatici (ipocinesia)( pendolamento delle braccia, scialorrea, mimica facciale bloccata: maschera).

Altra caratteristica del Parkinson è la rigidità cioè la resistenza degli arti al movimento passivo e questa “rigidità” determina anche la micrografia. Il malato di Parkinson inizia a scrivere con dei caratteri grandi ma durante la scrittura i caratteri diventano sempre più piccoli e illeggibili. Spesso

Prima di chiudere questo caso di tremore riporto le due scritture del soggetto redatte a 8 mesi di distanza l’uno dall’altra.

C’è una differenza tra le due scritture. Il tremore è simile ma la scrittura redatta nel mese di novembre è più “sofferta”, con elementi molto gravi di degenerazione grafica con
disorganizzazione iniziale e destrutturazione formale più evidente.

Il tremore essenziale è in parte ereditario. Per cui sono riuscito a prendere le scritture del quarto figlio il più giovane e del primo figlio per una verifica. Entrambi, mi assicura il padre non tremano. Ricordo che il padre ha iniziato a tremare a 20–22 anni.

In sintesi il “tremore essenziale è’ un tremore a scosse fini o grossolane interessa generalmente le mani, la testa e la voce; il tremore può essere unilaterale. È minimo o assente a riposo, è elicitato dalle azioni complesse e può essere rafforzato da ogni fattore che intensifica il tremore fisiologico. Ha una frequenza di 4-8 Hertz. Può arrivare fino a 12 hertz Il tremore essenziale spesso è confuso con un Parkisonismo (sindrome extrapiramidale) oppure con una sindrome psicologica, o con il tremore senile. Da sottolineare che il tremore essenziale aumenta con l’attività muscolare e in
particolare nelle situazioni che richiedono delicatezza, manualità o un coordinamento fine dei movimenti. Secondo International Essential Tremor Foundation (IETF:
www.essentialtremor.org) ha le seguenti caratteristiche dominanti: tremore bilaterale a riposo alle mani ed agli avambracci – Assenza di altri segni neurologici – frequenza 4-12 hertz (4-8 hertz) – è familiare, genetico (nel 50% autosomico dominante) – tra i fattori ambientali ci sono alcune tossine (studi in corso) provenienti dall’alimentazione (amine eterocicliche) che possono determinarne l’insorgenza, che può venire a qualsiasi età ma prevalentemente dopo i 50 anni. Il tremore essenziale può iniziare come tremore senile (4-9 hertz) o trasformarsi in tremore senile (Ricerca telethon 2010). Quasi 10 milioni di soggetti in USA (4-40 casi/1000) sono affetti da tremore essenziale. Autopsie su 50 pazienti deceduti ET (2009) hanno dimostrato: anomalie degenerative e patologiche, tra cui “disordine” dei neurofilamenti che possono impedire gli impulsi nervosi e cambiamenti all’interno del cervelletto, in particolare per i neuroni che producono GABA,
il principale neurotrasmettitore. Nella diagnosi differenziale con la malattia di Parkinson si utilizza lo SPECT per il flusso cerebrale con DATscan. Questo tecnica permette di differenziare il tremore essenziale dal morbo di Parkinson: nel Parkinson la suddetta metodica mostra una riduzione del Trasportatore di membrana della dopamina (DAT) a livello striatale.

Terzo caso clinico

Soggetto femminile (46 anni) risultato affetto da Malattia di Parkinson in modo grave .
Diagnosi confermata in un centro specialistico con accertamenti complessi sia con la risonanza magnetica nucleare che con la PET. I primi sintomi sono iniziati 5 anni fa. a 40 anni. Il soggetto affetto da M. di Parkinson prende i seguenti farmaci. Sirio ( mezza cpr per 4 volte); Azilect (mezza cpr per due volte al dì); Mantadan (una cpr per due); Stalevo (una cpr 4 volte al di) e in più porta il cerotto Neuropro 6 mg da cambiare ogni 24 ore. La terapia ha raggiunto un obiettivo: il tremore grafico è ASSENTE nonostante la gravità della malattia. Il tremore a riposo è presente in maniera patologica. La signora a volte non riesce a cucinare, non riesce ad essere autonoma!

Sclerosi a placche

La somministrazione di tetraidrocannabilolo può dare un miglioramento nel tremore della sclerosi a placche come si vede nel la tabella riportata. Uno studio pubblicato nel 1981 ha dimostrato, in 7 di 9 pazienti affetti da sclerosi multipla, un significativo miglioramento del tono muscolare dopo somministrazione, in “doppio cieco”, di 5 mg di THC

Il tremore intenzionale, anche noto come tremore cinetico, è causato da disturbi localizzati in un punto qualsiasi dei sistemi di protezione cerebellare dal nucleo dentato del cervelletto alla divisione motoria del talamo (nucleo ventrale laterale). tra le cause più frequenti c’è sclerosi multipla. nella sclerosi multipla la scrittura ha una andamento irregolare nella direzione, dimensione, spazio, forma, movimento e pressione, che progredisce in senso peggiorativo man mano che la malattia peggiora nel tempo e nella fasi più avanzate della malattia la grafia risulta completamente destrutturata.

Secondo Harrison (pag. 2528 “ medicina interna”, solo nell’11% dei casi il tremore è iniziale nella sclerosi. Il testo di “Neurologia Clinica” di Angelini – Battistin a pag.241 dice che i disturbi celebrali possono presentarsi sia in modo sfumato ed insidioso, come sensazione di instabilità, di sbandamento, associato a vertigini soggettive, o tradursi in grave atassia della marcia, tremore intenzionale, ipotono muscolare, parola scandita, nistagmo.

Alcolismo ed altre dipendenze

La scrittura di coloro che fanno uso di alcool in maniera quotidiana è una grafia che presenta diverse irregolarità e il tracciato può presentare i segni di contrastata, margine e spazio non simmetrici, in parte tesa e in parte allentata, omittente confusa, diverse stentatezze e insicurezze e tremore. Il segno “slegata” presente nella scrittura di Kerouac implica una frammentazione dell’io e un distacco dalla realtà quotidiana. il tremore alcoolico è di origine tossica, presenta una direzione in genere verticale con frequenza di 6-10 Hertz.

Tremore tossico (da farmaci e da intossicazioni croniche

I farmaci che possono procurare tremore sono numerosissimi. In questo studio accenno solo a i più importanti:, stabilendo anche che tipo di tremore prevalentemente danno.

Altri farmaci molto in uso come il risperdal (risperidone: antipsicotico) e molte benzodiazepine possono dare tremore. Anche il mercurio e l’ossido di carbonio possono dare tremore. Il tremore tossico in genere ha una frequenza che oscilla tra 7-9 c/sec. e in genere colpisce dapprima le mani e poi si estende in altre zone del corpo come le labbra e la lingua. Il tremore tossico da metalli dovrebbe essere riferito a un tremore compare dopo un lasso di tempo dall’ingestione o dal contatto e coinvolge spesso il sistema nervoso centrale Numerose sono le sostanze chimiche o i metalli che lo danno, tara cui: mercurio, piombo, ossido di carbonio, toluene, arsenico, bismuto. Bisogna ricordarsi che nella fase di recupero dopo intossicazione da sali di bismuto, un tremore di postura e
d’azione può far seguito ad un precedente mioclono.

Tremore da ipoglicemia

E’ un tremore particolare presente in pazienti diabetici non correlati bene in terapia. Soprattutto in terapia con insulina Si associa ad altri sintomi come sudorazione minima ma continua, stanchezza, debolezza, dolori di testa, qualche disturbo della vista

In questo non abbiamo ancora il tremore che può emergere fra qualche anno. Ma si nota un certo strascico nelle lettere, la mancanza di energia in alcuni legamenti, la mancanza di forza a seguire la direzione. Nuclei di allentata e nuclei di stentata sono presenti che spesso sono il preludio a forme di esitazione grafica che in momenti particolari (stress, astenia più intensa, stanchezza) possono dar luogo a forme tremolanti.

Molte malattie hanno un inizio subdolo e insidioso. Cominciano alcuni anni prima dell’ esordio della sintomatologia conclamata come il Parkinson, la Sclerosi a placche (questa malattia può esordire 10 anni prima solo con sintomi oculari) e altre. Nella scrittura e nel disegno, comunque, si possono già individuare dei segni che fanno riflettere anche 10 anni prima dell’evento morboso diagnosticato soprattutto di tipo neurologico e sta al grafopatologo medico esplorare tutte le varie dimensioni e indagare sul complesso sistema del movimento e dell’energia che lo sostiene, all’interno degli studi di neuropsicologia, delle neuroscienze e della psico–neuroendocrino immunologia. Ricordo che l’astenia, l’adinamia, l’anemia, la debolezza organica, l’acidosi, la carenza vitaminica e di sali minerali può portare al tremore nella scrittura, a piccoli passi. Prima con ipotonia, poi con asimmetrie varie, poi con deformazioni e piccoli blocchi tra legamenti, tra parole, e infine il classico “rabbrividamento” grafico con linee angolose, a zig zag, a sega, e così via,

E’ lo stesso soggetto che scrive in stampatello. Noi possiamo osservare la deformazione di alcune lettere che a volte si annullano, dovute alla mancanza di quella energia primaria che dovrebbe caratterizzare l’omogeneità del gesto grafico. Si può arrivare alla sindrome ipotonica grafica (combinazione dei seguenti segni: di stentata, allentata, deformazione, contrastata antiestetica e inelegante, vacillante e oscura).

Tremore da anemia e astenia

Sia l’anemia (carenza di ferro) che l’astenia (debolezza) spesso sono il corollario finale oppure una situazione concomitante a malattie croniche debilitanti, a diete non corrette, ad assunzione di farmaci o droghe, a disturbi metabolici ad acidosi. Il tremore da anemia e astenia è un tremore da debolezza organica che si riflette su tutto il corpo e in particolare sulla forza muscolare. Spesso c’è una interferenza con la calcemia e il paratormone e con i disturbi della tiroide. Si sa che il morbo di Basedow (ipertiroidismo) provoca tremori alle mani con oscillazioni rapide, fini ed irregolari

Vecchiaia e scrittura

La vecchiaia comporta molti problemi e spesso di per sé (fortunatamente in una percentuale minima di casi) è già una malattia (‘senectus ipse morbus’ diceva il commediografo latino Publio Terenzio). A livello di scrittura si può avere una tracciato più lento con ritmo irregolare, qualche volto interrotto. E’ presente stentatezza, incertezza, titubanza. I movimenti sono a scatti, a scosse, inceppati. In molti casi la pressione è disomogenea, la forma è antiestetica e inelegante per deformazione, per lettere non proporzionate e presenza di lettere disuguali con perdita del normale rapporto tra curva e angolosa, tra chiara e oscura, tra accuratezza e non accuratezza, tra aste e filetti,
tra chiara e oscura, tra legata e slegata. Insomma ci possono essere variazioni della direzione, della dimensione e dello spazio. E’ importante fare una analisi storica e progressiva del tracciato e metterlo in relazione anche con patologie e farmaci che il soggetto anziano può prendere. Il tremore può essere un elemento costante. Ricordo che il tremore essenziale può iniziare nell’età senile (sessant’anni e più). Il tremore senile può essere sia posturale che cinetico ma a volte nelle forme più impegnative diventa e si consolida anche come un tremore a riposo, con frequenza di cicli al secondo di 6-8 hertz.
Riporto nella tabella delle note di grafopatologia della senilità (in rapporto agli eventi esistenziali, talora progressivi)

Tremore artificioso e simulato

Un buon grafologo deve imparare a conoscere il tremore vero, spontaneo da quello simulato di un falsario.

E’ chiaramente un tremore simulato, anzi dissimulato. Dissimula la sua vera scrittura per poi potere agire indisturbato. Il vero e autentico tremore segue il suo andamento con tracciato tremolante, a volte vacillante, a zig–zag, con linearità; il disturbo regolare del movimento si riflette sulla mano che appare tremolante ma fluida. Non ci sono forzature: è naturale e spontaneo. Segue l’andamento neuropsichico e può essere controllabile storicamente. Il tremore falso e contraffatto presenta delle caratteristiche che ho già accennato precedentemente tra cui la possibilità molto frequente che all’inizio di parole ci sia più tremore e alla fine della parola, meno tremore. Sono presenti i segni dello sforzo, il tremore stesso è discontinuo. C’è una pressione forzata delle aste e dei filetti e infine appare nel tracciato la presenza del segno “doppio”. Nel tracciato con tremore
falso questo segno è sempre presente.

Tremore per costrizione

Il tremore nella scrittura infantile

Molte malattie nei bambini danno tremore spesso associato a stereotipie come si può osservare nell’autismo. Non solo malattie neurologiche ( paralisi cerebrale infantile e altre varianti di sofferenza cerebrale ) ma anche di tipo spesso autoimmunitario ed endocrinologico. Il bambino che ha sofferto alla nascita o nato prematuro, correlato a una forma ipossica ischemica cerebrale può avere dei problemi. Molto frequente è il tremore “tossico” da farmaci soprattutto in bambini in cura per epilessia (ac. valproico e altri). Molti movimenti non regolari nei bambini possono ricadere sul piano del tracciato grafico e dare tremore in alcuni parti dello scritto.

Tra le sindromi ipercinetiche ricordo la distonia, l’atetosi, la corea, il ballismo, le mioclonie. I movimenti distonici sono caratterizzati da una contrazione muscolare involontaria e prolungata tale da determinare movimenti e posture abnormi; I movimenti coreici hanno la caratteristica di essere irregolari ed aritmici di ampiezza e sede e non volontari, e riproducono l’abbozzo o la caricatura di un movimento intenzionale; l’atetosi presenta dei movimenti lenti, continui che si arrestano soltanto nel sonno, questi movimenti sono diversi per ritmo e successione, ma in uno stesso paziente si ripetono in modo immutabile facendogli assumere, specie se i muscoli interessati sono quelli della faccia, espressioni inusuali e qualche volta grottesche; il ballismo è una rara sindrome, quasi sempre unilaterale (emiballismo), caratterizzata da movimenti involontari a volte rapidi a volte lenti, ma sempre violenti, irrefrenabili, presenti anche durante il sonno e interessanti gli arti, il tronco e talora la faccia, che determinano atteggiamenti di torsione, di flessione e di inclinazione dei segmenti interessati. L’emiballismo insorge di solito dopo una apoplessia cerebrale ed è dovuto ad un focolaio irritativo posto nel corpo sottotalamico di Luys; le mioclonie sono movimenti involontari, rapidi ed improvvisi, espressione di una breve contrazione muscolare. Le mioclonie possono assumere aspetti molto variabili tali da porre problemi di diagnosi differenziale rispetto ad altri movimenti involontari patologici (tic, corea, tremore posturale).

Queste sindromi ipercinetiche nella maggioranza dei casi sono forme cliniche extrapiramidali che hanno come punto in comune la disfunzione dei nuclei grigi centrali. La corea di Sydenham si può verificare anche dopo infezione da streptococco, una infezione usuale nel periodo infantile. Anche la bradicinesia cioè la scarsa capacità di compiere nuove azioni motorie influenza la scrittura dando lentezza, difficoltà nel ritmo che poi si può tradurre in una difficoltà strutturale della forma e dello spazio grafico oltre che della pressione.

Molti disturbi del movimento nei bambini sono dovuti a malattie croniche che danno debolezza e anemia, astenia e adinamia (problemi cardio respiratori, terapie correlate, disturbi osteoarticolari, forme croniche dell’apparato gastroenterico). Non posso non ricordare tre patologie emergenti nel mondo pediatrico che coinvolgono per la loro complessità il movimento: 1. – la sindrome di Gilles de la Tourette (più caratterizzato dalla presenza di tic motori e fonatori incostanti, e altri sintomi; 2. – il disturbo ossessivo compulsivo; 3. – la sindrome di deficit di attenzione e iperattività. Infine nei bambini è fortemente presente il tremore nelle sindromi ansiose depressive, nelle sindromi fobiche e in altri disturbi legati allo sviluppo relazionale e affettivo all’interno dell’ambiente di crescita e del contesto familiare. Nell’adolescente c’è l’abuso di sostanze stimolanti che possono dare disturbi del movimento.

Considerazioni

Per analizzare il tremore bisogna avere una buona preparazione medica. Il tecnico grafologo soprattutto se è CTU (in civile) o perito grafologo (in penale) dovrebbe sempre attivare, come richiesta di base, una consulenza grafologica medica come supplemento all’indagine.
Riporto una sintesi dei vari tipi di tremore sia con le frequenze hertziane che con le caratteristiche cliniche. Ricordo che per tremore in movimento si intende il tremore intenzionale (cinetico o dinamico).

Nell’analisi del testamento non si può non valutare il rapporto testo e firme. Se la firma che di per sé è altamente spontanea contiene anche un solo tremolio e il testo ne è completamente esente, sicuramente il testamento è falso. Anche il rapporto tra testo e data è interessante. Si possono trarre le stesse conclusioni. Riporto un esempio, ripreso da un articolo della Dott.ssa Marisa Aloia pubblicato su “perizie su scritture pag.65 – “Sulla rotta del sole ed. “.-1999.

Conclusioni

Dato che il tremore si trova spesso nelle persone anziane il perito deve stare attento nelle sue considerazioni finali. Ormai molti periti vedono un tremore grafico e dichiarano subito l’artificiosità dello scritto. Ricordo brevemente che il fenomeno dell’invecchiamento è progressivo e comporta una sequenza di eventi che coinvolgono in maniera evidente il gesto motorio e quindi il tracciato grafico. Nonostante ciò c’è una identità grafica e questa identità va studiata nel tempo per capire a fondo la fenomenologia a e capire bene le varie differenze.

Anche il tremore grafico ha una sua coerenza e nasce con un suo stile e quindi va valutato sempre l’individualità ritmica della scrittura e lo stile grafico del soggetto scrivente. E’ sempre da considerare la terapia in atto e da studiare la cartella clinica del soggetto scrivente. Molte malattie che sono ricordate per tremore hanno una fascia consistente di pazienti che non hanno tremore. Bisogna non avere pregiudizi o preconcetti.

Alcuni malattie sono modificate nei loro sintomi con las terapia farmacologica. Per cui il tremore grafico non appare. Lo scambio attivo ed equilibrato (genetica e ambiente) tra sistema piramidale ed extrapiramidale permette una corretta esecuzione del movimento che si manifesta con scioltezza, sicurezza, linearità e precisione. Lo studio del tremore ha una importanza fondamentale nella perizia grafologica e quindi è eticamente corretto chiedere l’appoggio di una consulenza medico grafologica. Bisogna anche ricordare e stare attenti che molti tremori grafologici si possono aggiustare con la terapia e altri aggravare.
Conviene anche avere presente che il tremore ha un suo percorso che dipende dal ritmo
circadiano dallo stress da fattori stagionali e patologie aggiuntive.

Bibliografia ragionata

Molti riferimentio bibliografici soprattuto rigiuardo le scritture sono riportati tutti nel corso dell’articolo.. Questa riflessione sul tremore è solo un primo studio a cui segurà un successivo approfondimento per convalidare tutte le ipotesi che sobo state fatte. Ipotesi che trovano riscontro nella realtà peritale e giudiziaria

www.essentialtremor.org . E il sito della “ Fondazione Internazionale tremore essenziale (IETF). Fondata nel 1988 ( USA) è una organizzazione non-profit, l’ IETF è guidata da un comitato esecutivo di amministrazione, un comitato consultivo medico e un direttore esecutivo. L’organizzazione è composta da pazienti, medici, educatori, operatori sanitari, genitori, parenti, amici e volontari.
La diagnosi tra tremore essenziale e sindrome parkinsoniane si fa con il DaT SCAN rende la diagnosi più facile. DaTSCAN è un farmaco di imaging che viene iniettato nel sangue per valutare la dopamina, uno dei sostanze chimiche coinvolte nel controllo dei movimenti. Uno speciale dispositivo, chiamato gamma camera,mpoi prende le immagini del cervello, cercando i segni rivelatori del ridotto assorbimento del farmaco di imaging in alcune aree dopaminergiche del cervello. Il DaT Scan (immagine a scansione settoriale del trasportatore di dopamina) è una rappresentazione funzionale di determinate aree cerebrali. Nel Parkinson,
questo metodo consente di dimostrare la diminuzione del metabolismo della dopamina nei gangli della base, e soprattutto nello striato, diminuzione che nel caso tipico è asimmetrica, ovvero accentuata su un lato (corrispondente ai sintomi clinici)
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